安排復健訓練課表的關鍵:組織癒合 – 發炎反應期

前幾天一位也在美國運動防護領域打拼的台灣朋友來訪,在小聯盟做臨床工作的他遇到我這個泡在學術領域快發霉的我,兩人職業病大犯,大多時間都還是在聊防護專業相關的話題,其中一個就聊到有關骨骼肌肉傷後到回場這個過程有什麼資料或框架可依循。這讓我想起前幾年寫到一篇有關組織癒合的文章,正好可以重新整理一下文章分享給這位朋友,也一起把當初沒有完成的組織癒合系列文完成。(欠太多文要寫,真不好意思)

 

記得大學還在當實習生時,剛開始學習幫選手排課表,總是有點摸不著頭緒,不知該以什麼做為依據。還記得拿著選手的狀況問老師現在什麼能做什麼不該做,老師反而反問我:「你覺得這個時期的目的是什麼?」

經過幾年自己的摸索後,加上因為教書的需求,再次重拾過去學過的組織癒合概念,對照當初自己安排與參考的 protocols ,發現許多選擇包含介入與運動治療等等出現的時間點和內容,其實與組織癒合的進程吻合。

談組織癒合的書籍資料不勝枚舉,但到底在實務如何選擇我們安排課表的整理並不多,所以今天我以簡化版的組織癒合過程跟大家分享,在不同時期時,實務上的應用與該注意的部分,各位臨床工作者可以就自己手上個案的狀況,搭配組織癒合各時期的目標安排實際的內容。

在開始之前必須先給大家一個基本觀念,復健和訓練課表的安排並非像食譜書一樣按表操課就可以達標,必須根據當時的選手的症狀與組織癒合的進程安排,所以千萬別落入一個迷思說,認為要按照書上的做就是對的,例如急性期就是 48-72 小時,或是 ACL 術後三個月就要能小慢跑或六到九個月就能回場等等書上的建議,畢竟每個人的恢復狀況會受許多因子影響(受傷的嚴重程度、營養、年紀等等),加上成功回場需要應付的運動專項負荷和再次受傷等的風險因子考量都會有相大的個別差異,這都是在回場前復健訓練需要加入課表和檢核的重點事項,才能確保我們將運動員交回到教練手中時,是已經準備好的狀態。反之,照表操課,尤其是單純以傷後或術後時間(time-based)做為臨床決定的依據,常是為什麼一加新的介入或剛回場就再次受傷的原因。

組織癒合大致可分成三個時期
1. 急性發炎期 (Inflammatory response phase)
2. 增生期 (Fibroblastic-repair phase)
3. 成熟重塑期 (Maturation-remodeling phase)

雖然大致上從組織受傷後(這裡以組織有實質急性損傷為例)到恢復(組織的內容物、排列到強度等恢復到與原本類似)可分成三個時期。

但是這三個時期是有重疊的,沒有辦法確切的切分開始與結束的時間,因此,這也是為什麼一般來說會建議大家將時間當作參考,實際在評估手上的運動員是處在哪個階段、此階段的目標跟什麼介入是合適的,還是需要以當下評估的症狀等(symptoms and signs)當依據(註一)。

註一:但若是是術後,必須要遵照主刀醫師的時間表,若是認為運動員的臨床表徵可能可以加快速度,也必須要與醫師討論,確保安全。

相關圖片

 

可以先參考這個小影片,複習一下組織癒合的過程

 

 

這篇就由組織癒合的第一個階段發炎反應期開始


急性發炎期 (Inflammatory response phase)

一般人對發炎的第一直覺印象通常是負面的,認為要盡可能地「消炎」,但是這個觀念在近幾年開始被挑戰,因為發炎是組織癒合中必要且不可跳過的過程,換句話說,若是我們阻止或用什麼方式抑制應該要有的自然發炎反應,組織癒合就無法往下一階段進行,無法開始正常和足夠的組織增生(蓋城牆填補空隙),導致受傷的組織無法發展出足夠的強度。這會大幅影響後續回場需要的時間,因為組織強度不足的狀況下,可能讓未來回到運動場上的再次傷害風險提升,這也是為什麼對於抗發炎藥物是否要在傷後立即介入尚有爭議的原因。

那此時做什麼處置或治療恰當呢?第一步,必須先瞭解發炎反應時身體到底發生什麼事。

傷害發生

組織改變(比如像是肌肉纖維撕裂、微血管破裂等,如同外傷一樣,在我們看不到的組織內,也出現大小不一的傷口),和細胞性的反應(cellular response)/ 化學物質調節(chemical mediation),此時有四個重要的物質在這個階段扮演關鍵角色,分別是組織胺(histamine)、白三烯(leukotriene)、前列腺素(Prostaglandin)和細胞激素(cytokines) 。

  • 組織胺(histamine),讓血管擴張(但不是傷後立即作用的),並增加細胞通透度。
  • 白三烯(leukotriene)和前列腺素(Prostaglandin),與白血球往血管壁移動有關(margination),同時間讓細胞和血管通透度提升,幫助白血球和液體穿過細胞與血管(diapedesis)
  • 細胞激素(cytokines) ,管控著白血球們的路線,吸引白血球與其他的吞噬細胞到受傷的部位。

這些重要物質會讓受傷部位產生血管性的改變,例如血管擴張和通透度提高,並且提高新陳代謝(因有許多細胞在這裡活動。新陳代謝提高,需要的能量也提高)的改變。最後白血球們和吞噬細胞移動到傷處去清掉死亡細胞或異物,為下個階段的組織增生做準備。

「healing process time」的圖片搜尋結果

 

看了這麼多名詞,想必大家也跟當初剛學組織癒合時的我一樣有點頭昏腦脹,也不知道這在臨床上和我們選擇介入扮演的角色是什麼,就讓我幫大家做個連結。

受傷後,其實血管是先收縮的,因為要降低出血量。但是為什麼又接著分泌組織胺讓血管擴張呢?大家想像一下你拿著一個流著水的橡膠水管,一開始為了要讓水流停止,你把口壓緊,但發生什麼事?因為壓力變大,所以水開始用噴的,若是將管子變大,流速反而會降低,回到人體,此時血流流速降低,下一個階段的要角「白血球們和吞噬細胞」才有機會移動到血管壁,加上血管通透度提升,所以就能順利移動到傷處,做下一階段他們的重要清除已被損害的組織的任務。

以下開始討論臨床應用時常見的問題 ==========>

我們用「冰敷」,期待看到的是血管收縮,但是我們現在又知道血管擴張是必要的,這是不是有點衝突呢?

其實不需要擔心太多,因為即便在冰敷後,血管收縮,但是還是沒辦法完全扭轉組織胺的作用,因此急性傷害冰敷後跟正常狀況下的血管比,血管還是「比較擴張」的,目前有一些討論冰敷對組織癒合負面影響的文章其實還欠缺人體實驗的支持,所以其實在急性期使用冰敷並不需要被禁止。

參考文章:受傷之後該冰敷嗎?聽聽防護員如何解構冰敷的爭議

 

下一個問題是,那為什麼要冰敷呢?

因為上面提到的一連串細胞活動,讓新陳代謝提高啦!

此時受傷部位如同戰場一樣,有許多的化學作用和細胞活動,都需要能量供應,更重要的是,這些反應需要「氧氣」,當氧不夠時原本沒有受傷的健康組織就可能因為缺氧死亡,這也是我們常說的續發性傷害(secondary injury/cell death)。冰敷在這裡的角色是能藉由降低組織溫度,減少新陳代謝率,降低 secondary injury/cell death,進而預防後續的發炎與腫脹,減少傷害的蔓延。

 

為什麼我寫預防後續的腫脹呢?這重要嗎?

因為冰敷無法減少傷害本身組織受傷的程度,但是可以降低 secondary injury/cell death,讓腫脹程度不至於失控,必經曾有臨床經驗的大家一定都知道,腫脹是個相當棘手的敵人,影響ROM、造成關節性肌肉抑制,使後續的復健進程時間拉長,若是可以在受傷初期就控制腫脹的程度,可以減少後續復健訓練的時間。

 

是所有的發炎反應都是好的嗎?

發炎是組織癒合必經且必須的過程,但慢性發炎可能是個特例,因為上述發炎反應要發生的過程需要一定量的化學物質,但是因為造成慢性發炎的組織受損太過微小,因此無法吸引白血球到受傷處,取而代之的是吞噬細胞、纖維母細胞和血漿等等,沒有完整的 clean up 就開始「組織增生」,更糟的是,這些組織並不夠強壯,因此可能讓未來傷害率提高,長期跟腱炎隨後的跟腱斷裂就是典型的例子。

 

因此要如何打破這卡住,不上不下的慢性發炎呢?

製造真正的發炎吧!

大家有想到了嗎?橫向按摩(cross-friction massage),或是刮痧或近期很夯的工具輔助軟組織鬆動課程(IASTM)等等,都是臨床常用的方法,因此這類治療的目的就是要「誘發」發炎反應,因此要記得,選手在治療後幾天的些微不適是正常的,此時也不應該再給太多刺激,讓組織可以好好的經過發炎反應,為下一階段的組織增生做準備,此時的組織也並不強壯,後續的運動介入也必須著中訓練較弱的組織與肌肉。

 

總結一下,在受傷或術後的發炎反應期,控制 secondary injury/cell death 以減少組織損傷和後續帶來的腫脹與疼痛是關鍵,最基本的休息保護、冰敷、壓迫和抬高還是最基本的處理原則,近年來雖然針對冰敷的使用尚有爭議,但若是針對疼痛與 secondary injury/cell death ,冷療依舊是發炎反應期的首選之一。此時間可能很短,但若是受傷的組織(例如手術後),發炎反應期可能會拉長,建議依照發炎反應的五大表徵「紅、腫、熱、痛和功能喪失」為依據,切勿按表操課,讓尚未準備好的組織產生續發性甚至是二度傷害。針對上述提到的發炎反應期的主要目的和身體發生了什麼事,創造一個好的環境,讓白血球們和吞噬細胞完成清除垃圾的重要任務,讓進入下一階段組織增生期 (Fibroblastic-repair phase)更加順暢。

 

參考文章:

受傷之後該冰敷嗎?聽聽防護員如何解構冰敷的爭議

冷水療協助運動恢復的效用

 

圖片來源:

Myofibroblast: the great ignored in wound healing

How Does Prolotherapy Work?

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