作者：運動防護員 余中綺
編修：黃昱倫 Yu-Lun (Anita) Huang ＆ 周宗燁
繼上一篇預防內翻踝關節扭傷的第一步 – 篩選風險因子向各位介紹，如何使用實證醫學的原則，彙整內翻踝關節扭傷風險因子與判定臨床證據力的步驟。本篇將透過上一篇步驟一、二、三的流程，將系統性文獻回顧收錄之研究彙整出的研究成果，呈現給各位臨床工作者們，提供在運動員身旁第一線赴湯蹈火的大家關於內翻踝關節扭傷預防之實證指引。
閱讀上一篇文章後，想必大家對「依據證據做臨床判斷」的實證醫學依據與步驟有進一步的認識-用系統性與嚴謹性且強調臨床證據力。若對這樣的過程仍感到模糊的話，這邊以內翻踝關節扭傷為例，應該會更好理解：
臨床工作上我們給予運動員預防腳踝扭傷的課表，亦或是運動員腳踝扭傷後開的傷後處理與後續復健課表，目的是希望預防運動員內翻踝關節扭傷或是避免再次扭傷。然而，我們遭遇的困境與挑戰是：運動員內翻踝關節扭傷之事仍是臨床上遇到前幾大宗的運動傷害，呼應上一篇文章的開頭提到的防護員獨白，一個又接著一個的踝關節扭傷，要怎麼做才能有效幫忙運動員呢？
因此，回到本篇主題，希望透過內翻踝關節扭傷風險因子＆傷害預防—實證醫學指引，給予臨床工作者實證建議，各位可以參考本篇的建議，檢視目前防護工作是否有什麼可以加進去傷害預防計畫或是復健課表中，更有效的預防首次與二度踝關節扭傷。
研究結果
透過上一篇的文章，我們已經知道如何分類內翻踝關節扭傷風險因子，以及如何定義文獻證據力。透過收錄多篇文獻並整合各篇文獻之證據力，依循步驟一、步驟二、步驟三，以 Meeuwise學者等於2007年發表的「運動傷害動態迴圈模型（dynamic recursive model）」，將運動傷害風險因子分成內在的 （intrinsic）風險因子與外在的（extrinsic）風險因子。並以 Windt 與 Gabbet 學者在 2017 年提出的「運動傷害成因模組（injury aetiology model）」再將內在風險因子分為可調控的（modifiable）與非調控的（non-modifiable）因子。
再複習一次這些資訊的實務應用概念
- 內在風險因子：
- 運動員個體本身，每位運動員有自己獨有的內在因子或風險。
- 內在風險因子需盡可能地被降到最低，目的為保護運動員參與及適應外在環境時，較不會受傷。
- 臨床上防護員藉由評估運動員的內在風險因子，以找出有受傷傾向的運動員（ predisposed athlete）。
- 外在風險因子：
- 運動員本身之外，受到競技運動專項影響使運動員暴露在對應專項的層級、比賽狀況、 比賽環境、護具選擇等。
- 臨床上防護員藉由評估運動員的外在風險因子，以找出易受傷的運動員（susceptible athlete）
- 非調控的因子：無法或不容易改變的
- 可調控的因子：可以被改變的，因此預防策略會著重在改變「可調控的因子」
接著彙整各篇風險因子之研究結果並考量成果之一致性決定證據力等級，如等級A、B、C，請參考表3。
備註：證據力等級A代表臨床應用價值高，強烈建議採用；等級B次之，建議採用；等級C與D都為可選擇的、不強制採用，或稱中庸。
表3 文獻證據力建議分級
各位夥伴可依照證據力等級，簡單來說就是等級越高，表示研究上支持這個「是」或「不是」內翻踝關節扭傷的風險因子。特別提醒各位，知道什麼「不是」風險因子也很重要，因為若是知道什麼並是傷害預防的重點，就可以將時間、資源和精力用在真正是關鍵風險因子部分，讓防護服務更有效果與效率！
最後，將結果整理如下：
- 經研究證實之內翻踝關節扭傷內在風險因子，請參考表4。
- 經研究排除之內翻踝關節扭傷內在風險因子，請參考表5。
- 經研究排除之內翻踝關節扭傷外在風險因子，請參考表6。
- 尚未經研究探討之內翻踝關節扭傷外在風險因子，請參考表7。
- 內翻踝關節扭傷風險因子統整，請參考表8。
內在風險因子
表4 經研究證實之內翻踝關節扭傷內在風險因子
表5 經研究排除之內翻踝關節扭傷內在風險因子
外在風險因子
表6 經研究排除之內翻踝關節扭傷外在風險因子
表7 尚未經研究探討之內翻踝關節扭傷外在風險因子
風險因子統整
採用動態迴圈模型及運動傷害成因模組所呈現的風險因子統整表，請參考表8。使防護員與臨床工作者更容易理解實際在臨床工作上該如何安排復健課表，會是有證據力與臨床應用的價值。
表8 內翻踝關節扭傷風險因子統整
舉例來說，經研究證實內翻踝關節扭傷的內在風險因子有動態姿態控制（證據力B）、踝關節背屈等速收縮肌力（證據力B）、髖關節伸展與外展等長收縮肌力（證據力C）等，都屬於可調控的內在風險因子。防護員可以藉由將相對應的訓練，安排加入運動員的傷害預防課表中 (例如加入動態熱身裡，延伸閱讀：有效降低 53％前十字韌帶傷害率：前十字韌帶傷害預防計劃)，在傷害尚未發生前就積極改善上述因子。面對已經有踝關節扭傷病史的運動員，也建議將對應的臨床介入增加至運動員的復健課表裡，以預防未來的再次扭傷。
此系統性文獻回顧也進一步建議防護員，可在運動員的賽季前的運動前身體檢查（preparticipation physical examination）(延伸閱讀：運動訓練前的身體檢查，你做了嗎？(1) 運動訓練前的身體檢查，你做了嗎？（2)) ，根據運動員的運動專項選擇合適的動態姿態平衡檢測，並加入踝與髖關節的肌力檢測。
臨床建議如下：
- 動態姿態平衡的檢測能評估運動員是否能在參與專項運動時，將身體的重心維持在雙腳或單腳支撐面的範圍裡，以避免跌倒及受傷。常見如 Y Balance Test、Star Excursion Test
- 若運動員於季前踝關節肌力檢測（背屈與蹠屈）兩腳相差超過15%時，應針對弱邊側實施肌力訓練，確保雙邊踝關節肌力的平衡。不對稱的兩側踝肌力可能影踝關節的運動生物力學 (運動學與動力學)，因而導致運動員在運動過程中的動作控制偏差，提升受傷風險。
- 除此之外，髖關節的肌力訓練也建議加入至復健課表裡，髖外展肌力不僅能協助運動員在落地時維持額狀面內-外方向姿態控制的穩定性，也有研究指出髖外展肌力與踝外翻肌群肌肉活化速度呈正相關，由此可知髖外展肌力低下可能導致姿態不穩定與落地時腳踝內翻，增加內翻扭傷風險。另一方面，髖伸展肌力在落地機制中扮演讓身體重心（center of mass）減速的重要角色。完善的髖伸展肌力能幫助身體有效減緩運動中速度進而降低關節韌帶組織的受力。
從上述可知在運動員訓練課表裡加入並強調踝關節動態姿態平衡、踝與髖關節肌力是能有效地預防運動員內翻踝關節扭傷，亦或是急性及慢性扭傷後如何避免再次受傷等，是臨床工作者在設計課表時建議納入考量的。若能盡量降低風險因子對運動員帶來的影響，對運動員延續運動生涯及防護員臨床工作上的業務量改善可能會是正面影響。
呼應本一篇預防內翻踝關節扭傷的第一步 – 篩選風險因子的防護員獨白 –首先，說個故事 ….。防護員在苦惱著運動員內翻腳踝扭傷的急性個案增加的同時，亦或是手上有反覆扭傷的個案，不妨朝預防端的方向介入，說不定是其中一個可以改善臨床上內翻腳踝扭傷的方法，讓自己的工作更事半功倍！
未來研究展望
若各位有興趣回到將你的臨床問題帶回校園，設計一個研究來回應臨床問題，不妨參考這篇系統性文獻回顧對這個議題的未來研究建議。
根據此篇系統性文獻回顧統整，收錄的文獻以前瞻性隊列研究為主，但隊列研究的文獻數目量少。經由證據力分類後高品質的研究數目少，因而影響到臨床證據力建議的等級，仍有不少風險因子的證據力等級屬Ｃ。建議未來有更多研究持續投入探討內翻踝關節扭傷的風險因子，以強化證據力的分級。
根據此篇系統性文獻回顧統整，目前臨床上對內翻關節扭傷外在風險因子的探討較少。尚未有研究探討護具、貼紮、氣候、比賽場地等是否為內翻關節扭傷外在風險因子。舉例來說：護踝是不少運動員會於訓練及比賽過程中穿戴；腳踝貼紮對防護員來說是再熟悉不過的一項臨床技能；氣候與比賽場地則根據各運動專項而定。建議未來有更多的研究探討內翻踝關節外在風險因子，以提供更完善的臨床預防指引。
資料來源：
周宗燁、林威廷、黃昱倫（2022）。內翻踝關節扭傷風險因子與傷害預防之建議－系統性回 顧。中華體育季刊，36(3)，213-231。https://doi.org/10.6223/qcpe.202209_36(3).0001
延伸閱讀：
圖片來源：
https://www.ohiofootandankle.com/blog/item/316-when-ankle-sprains-do-not-heal-properly
運動防護專業知識 