接續上一篇美國運動傷害防護協會立場聲明:運動員異常飲食行為之預防、偵測與管理-1 針對運動員異常飲食行為（DE）與飲食失調症（ED）的初步介紹，這篇將介紹有什麼前置風險因子 （Predisposing Risk Factors），如果懷疑運動員有異常飲食的可能，該如何篩檢的方法 （Screening Methods）與生理測量 （Physiologic Measurements），最後再談談若是你發現運動員有異常飲食行為，有何實務處置建議與如何轉介。
前置風險因子 （Predisposing Risk Factors）
- 所有的 AT 都要熟悉所有可能發展成 DE 的前置風險因子，避免遺漏某些得以及早偵測到 DE 的相關重要訊息。 為了預防 DE，重點應著重在最容易改變的因子，特別 是造成運動員為了運動表現與纖瘦外觀而調控飲食與 體重的壓力，以及社會文化和傳播媒體強化的纖細體態的概念。
- 任何運動項目類型都有發展出 DE 的可能。目前的文 獻挑戰了過去大家普遍認為「體重越輕、體型越小、 運動表現則越好的運動項目有較高的 DE 盛行率」此 一觀點。為了達到或維持理想體重與體脂率與運動本身並不一定有關，反而是運動員自己對於什麼才能達 到最佳運動表現的期待有關。
篩檢方法 (Screening Methods)
- 因為秘密、羞愧、抵抗與對接下來的事的害怕等因素，很少有 DE 的運動員可以自我認同自己的問題。特別設計用以檢測 DE 的問卷應該融入 PPE 病史詢問的部 分以協助我們早期發現有狀況的選手 (Tables 6a, 6b)。
- 若經由問卷調查結果發現有疑似 DE 的運動員，需要由健康照護團隊做進一步的個人訪談，以便更精確地 了解運動員的狀況。
- 當我們考慮使用自評性質的量表 （self-report psychometric questionnaires）時【例如 Eating Disorders Inventory (EDI), the Eating Disorders Examination (EDE-Q), and the Eating Attitudes Test (EAT) 】 必須非常謹慎。雖然這些量表廣泛地使用在運動員族群，但是這些量表針對運動族群測驗的外部效度仍未經測試，因此測量的結果可能不夠精確。所以若是要在運動前身體檢查 （preparticipation examination , PPE）中加入額外的檢測，就須將工具的效度納入考量 (Table 7)。
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除了量表與訪談，AT、其他健康照護者與教練都須更有技巧地觀察運動員的行為（例如不當的飲食、體重下 降、疲勞、表現下降和過度運動等行為），這些可能是偵測 DE 最快的方式。
生理測量 (Physiologic Measurements)
- 必須加入身體組成的測量 （體脂肪） 並盡可能測量「肌肉量」而非「體脂率」。BMI 也可以做為粗略監控的工具 （根據身高推估理想的體重範圍），標準則依選手的年齡與性別而不同。
a. 身體組成的測量必須在下列幾個狀況條件下實施：
(1) 測量者必須受過訓練，並有能力檢測並解釋結果
(2) 使用同一位測量者，以減少測量者間測量的差異
(3) 若測量結果顯示需要營養相關的協助，準備好可諮詢的營養學家
理想體重或體脂肪並不是最重要的
測量的過程與數據流通都必須保護運動員的隱私權與自尊。以下的程序將可協助測量過程：
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協助運動員了解「理想體重或體脂肪」並不是最重要的。體重與身體組成有相當的個體差異性。 所以在所屬的項目或比賽中，應該是找到一個正 常的範圍數值，而非最佳數值。
- 在賽季期間應強調改變預估的體脂量或肌肉量。 絕對體脂量或體脂率會因為個體化差異和可能的測量誤差而有所限制。
- 避免在公開場合討論測量結果，處理數據時必須考量運動員的隱私權，將訊息告訴運動員時也須私下告知。無論是測量過程或將測量結果告知運動員時，教練均不應在場。然而，依照運動員的健康與訓練狀態而定，有時可能需要將測驗結果告知教練或重要他人 (close significant others)。這個選擇是個別化狀況而定，而且必須要得到運動員的允許才得以釋出資訊。
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再次強調，避免在公開場合討論測量結果
b. BMI 也可以做為粗略監控的工具，依照選手的年齡與性別而有不同標準。為了測量到真實身高，運動員在測量時應脫掉鞋子。測量體重時應穿著最簡便的服裝 (短褲 T-shirt) 並使用定期校正的體重計。
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- 依據 World Health Organization (1998) 的建議，成年人 (≥18 歲) 者若 BMI <18.5 kg/m2 則表示體重過輕。
- 目前仍沒有針對年紀<18 歲者的 BMI 標準。 測量高中年紀的學生運動員時可利用 the Centers for Disease Control and Prevention growth charts (2002)(http://www.cdc.gov/ growthcharts/)。當比同年齡性別的參考數據低 5%時，極可能代表體重過輕【但須考量發育期的個別化差異,尤其是成長陡增期 (growth spurt) 】。
- BMI<18.5 kg/m2 或是當比同年齡性別的參考數據低 5%的年輕成年運動員，必須要被監 控一段時間，並評估其飲食習慣、訓練和可能的壓力來源（例如教練），若對象是青少年選手，評估可能還需包含成熟度測驗 （assessment of maturity status)）。
- 連續性的測量必須間隔至少 2-3 個月，減少 BMI 短時間內波動的影響
- 若持續有較低 BMI 或是 BMI 持續下降的運動員，必須轉介做進一步的醫學檢查。
- 青春期前和青少年初期的運動員 (大約是 12 歲) 不該常態性地測量 BMI。反之，應該將重點放在監測身高與體高的成長（有必要時也要加入成熟度測驗），協助增進營養與身體活動相關的行為、提高對自我的接受度，並建立對健康生活模式的態度。
飲食異常運動員的處理與控制 (Managing Athletes with Disordered Eating)
建立信任感，保持尊重的態度並堅守運動員之隱私權
剛接觸運動員時 (Initial Contact)
- 如果懷疑有 DE，最開始的介入必須由與運動員最易合作的人協助開始。必須準備的有:
- 開始接觸運動員時，要保持一定的敏感、保持尊重並堅守隱私權相關規定。
- 表現關心。
- 有心理準備面對可能的反抗與憤怒等負面情緒。
- 事先準備好可能要轉介或諮詢的專業人員
- 若確認有 DE，必須轉介運動員給隊醫做初步的評估。 評估由病史與身體檢查開始 （Table 8）。根據評估的結果,，若有需要做進一步的檢查，實驗室檢查和心電圖也都可以提供協助，針對問題做更精確的測量。各項專業的合作相當重要。
治療 (Treatment Settings)
- 對多數持續時間短且症狀輕微、體重、心臟與代謝功能正常、無多重症狀的運動員，門診治療已足夠。治療計畫須包含醫療監控、立即的營養介入和支持的環境，有些個案則需要再加入心理治療。然而門診病 人雖然可以回家、上學與參與運動，但這些優點可能同時伴隨著治療失敗的風險。
- 若體重、心臟與代謝狀況處於不穩定的情況或是門診治療失敗,應考量更積極的治療 (包含住院治療)。
飲食失調症並非只是吃東西不正常，也是心理疾病
，治療更需要找到並排除壓力因子
介入 (Therapeutic Interventions)
- 門診治療的首要目標是招集各項專業，包含:
- 營養師：適當的卡路里與營養攝取，在較嚴重的個案中，需針對嚴重卡路里缺乏的生理與心理因子設計營養療養 (medical nutrition therapy protocols)。
- 臨床心理治療師：協助終止病態行為，解除相關的心理、家庭、社會與環境因素。
- 藥物治療可能有不錯的幫助，尤其是針對已出現明顯的憂鬱、焦慮與強迫症狀的病人。
- 由於 AT 們與運動員每天接觸頻繁並負責其立即與長程的健康照護，AT 們將扮演相當特別的角色，在 Table 9 有詳細的描述。
了解自己的職責與能力極限，必要時請務必轉介給專業人員
- AT 們必須了解自己的職責與能力極限。即使 AT 們有臨床的知識，但當遇到疑似有 DE 行為的運動員，必須及時轉介，且診斷與治療只能由 ED 專業醫師與心理治療師施行。
- 若是訓練可能造成危險，AT 應依照建議限制身體活動。
- AT 們須對常見的心理治療藥物有一定的了解，包含潛 在的副作用。AT 也必須有能力判斷運動員是否沒有服用藥物或是過度服用藥物的症狀。當出現警示行為 (例如易怒、自殺傾向或是行為改變等)時，須聯絡隊醫、 其他醫療照護者和家人。
- 當處理健康、安全、倫理與程序上的問題時，AT 須與 運動行政管理人員、法律諮詢專業和教練密切合作。
治療與後續追蹤時的相關議題 (Issues in Treatment and Follow-Up Care)
- DE 的運動員可以繼續參與運動，除非健康處於高風險狀態或拒絕治療等。治療永遠比運動參與更為重要。
- 拒絕治療者，禁止其運動參與直到他願意合作。
- 訂立紙本合約並由運動員與健康照護團隊共同簽署，這個作為可能有助於提高治療配合度。請參考 Table 10 的範例合約。
- 家長與身邊重要的朋友或者重要他人(close significant others) 若及早加入將可助於整個治療的過程，但是必須是在符合規定的情況
照顧尚在發育期的青少年選手，需更加警覺，
且採取後續轉介與介入的閾值比成年選手低
- 在青春期，體型、體態與身體組成的改變可能會影響對外貌的自我感覺。有些青少年可能會對體重、體型 等外觀上的變化不滿意或焦慮。AT 們必須注意這類自我感覺的改變，尤其是要求美感的運動項目 (體操、 跳水、溜冰)。
- 青少年時期的 DE 可能造成後續的延伸問題，尤其是長時間的能量缺乏、menstrual function 的改變和快速成長發育期骨礦物質缺乏等都會造成長遠的影響。因此青少年的介入必須比成年選手更早 (閾值較低)。
- 許多青少年的運動團隊並沒有足夠的資源與相關人員，除了 AT 之外，家人與學校人員 (例如校護、輔導人員) 也可以加入協助運動員的團隊。事先了解若有額外助的需求時，附近社群中有哪些提供服務的資源 (心理治療師、營養師)。
青少年選手的特殊考量 (The Uniqueness of Adolescence: Special Considerations)
- 教育課程必須要以一年一次為基礎。內容要著重在常見的 DE 問題。例如，誰是高風險？早期偵測的困難為何？症狀、徵兆和併發症有哪些？對健康與運動表現的影響是什麼？有什麼資源可以尋求？現有的治療有哪些方案？AT、教練、隊友等扮演何種角色？最佳的預防策略為何？
- 所有的運動員都必須接受課程以瞭解營養的重要性，減少因長時間能量不足和營養失衡所衍生的問題。
- 教育女性運動員有關生理週期不正常對健康與運動表現的影響，以及強調異常徵兆出現時就必須及時尋求醫療協助的重要性。
- 教育課程也需定期檢視以了解課程的成效。
- AT 們要對可信度高並可提供 DE 相關資料的網站相當熟悉 (Table 11)。
- AT 也需要了解哪些網站的品質較差，可能含有傷害性資訊或傳遞支持 ED、過度節食等訊息。
參考資料：
Bonci CM, Bonci LJ, Granger LR, Johnson CL, Malina RM, Milne LW, Ryan RR, Vanderbunt EM. National athletic trainers’ association position statement: Preventing, detecting, and managing disordered eating in athletes. J Athl Train. 2008;43:80–108.
圖片來源：
https://www.mirror-mirror.org/athlete.htm
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