安排復健訓練課表的關鍵(2):組織癒合 – 組織增生期

上一篇文章安排復健訓練課表的關鍵:組織癒合 – 發炎反應期中跟大家介紹了發炎反應期的主要目的,便是要創造一個好的環境讓白血球和吞噬細胞們完成清除垃圾的重要任務,讓進入下一階段「組織增生期 (fibroblastic-repair phase)」更加順暢。上一篇中也簡單的介紹了根據身體在此時期的需求和有什麼需要注意的事項,臨床工作者能夠提供什麼合適的介入。

今天這篇,就讓我們往組織癒合的下一個階段推進:組織增生期(fibroblastic-repaired phase)。

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組織增生期(fibroblastic-repaired phase


人體的組織受傷後,發炎反應所引來的白血球與吞噬細胞們會把已經受損與死掉的細胞(或是戰敗的細菌、白血球或外來物等等)切斷成較小的碎片以便被排除,但因為這些浮游在受傷部位高濃度的蛋白質碎片會使得組織間(相較於微血管內)的滲透壓變高,使得血管中的水份繼續的往組織間滲出,讓腫脹變得更嚴重。盡快將這些高蛋白質濃度的組織液運走回收便是此刻的首要任務。

你一定想,不是已經要開始「增生重建」了嗎?怎麼還在談清理垃圾… 不急,因為還沒把這惱人的腫脹排除,後續一連串的循環不良、肌肉抑制等等麻煩就在等著你。OK,要把這些高蛋白質濃度的組織液送走,並不是靠著血液循環,關鍵其實是淋巴循環系統,也就是利用俗稱的淋巴引流(lymphatic drainage)來回收。但是淋巴循環系統並非是能「主動收縮」輸送的組織,怎麼將這些組織液問走呢?

沒關係,複習一下高中生物,如同這下面張圖所示,淋巴管有個與靜脈類似的特殊構造「單向瓣(one way valves)」。

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這也是為什麼在做消腫類型的按摩時會建議由遠端往近端推的原因。除了用手或是外在給予推力的例如像Game Ready這類加壓幫浦類型的器材來幫助淋巴引流排除腫脹之外,還有一個很好用的方式,便是用「肌肉的收縮放鬆」來模擬加壓幫浦的作用,在踝關節扭傷後的踝關節幫浦運動(ankle pumping exercise)便是常見的應用。

GameReady

 

回到組織增生期的初期,這個時期與發炎反應期的後期是重疊的,身體持續的還是有一些白血球與吞噬細胞移動到受傷部位做清理的工作,然後接下來就要開始為「重建」做準備。大家想想,要製造新的膠原細胞(我們這裡舉軟組織做例子),必須要有蓋房子工人先被送到這個空地,而運送這些工人與便當(養分)的重要工作則是由血液循環負責。可是,在受傷的時候有組織受損。想當然爾組織本身與周圍的微血管也已經破損受傷了,所以為了要把工人送來,首先身體得需要重新將道路搶通才行,而這個過程就叫做血管新生(angiogenesis)。有趣的是這個血管新生便是由發炎反應中最討厭的缺氧誘發的,大概是為了快搶通道路才能真正解決缺氧的問題,人體真的很奇妙吧!

血管新生的細節就不細說了,但大概就像是下圖一樣,一點一點的搭建起受傷部位新的血液循環網絡。這個新的血液循環網絡的密度會比一般健康的組織還要高,因此血流量也較多,這也是為什麼在你摔車擦傷後,新長的組織會是粉紅色的原因。但是此時的組織還很脆弱,如果你不小心動得太大或是拉扯到傷口,可能又會再度裂開,然後你可能就又把這新生的暫時性血管網絡打斷,一切得又要重頭來過。

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值得一提的是,這時候填上去的疤痕組織其實就是由新生的血管網絡送來的纖維母細胞(fibroblast)也就是蓋房子工人填上去的,這裡有一個重點,這些由新生的血管送來的蓋房子工人們無法移動到離新血管(道路)太遠的位置,換句話說,在受傷發炎反應已經慢慢消退後,雖然已經不這麼痛了,保護這些還在搭建或搭建好的血管網絡是很重要的,因為這會大大的影響後續工人能抵達的範圍。

這些蓋房子的纖維母細胞開始製造填充物,也就是膠原蛋白們,填補受傷部位的缺口,讓斷崖的兩側再次連接起來,這個過程叫做膠原化(collagenization),也是組織增生期的最主要活動,更重要的是,有沒高品質的膠原化過程是組織是否能好打好地基與恢復速度的重要關鍵。

做臨床工作的大家都想要讓手上選手的傷好的快又好的強壯,那麼要怎樣「促進」這個製造磚塊的過程呢?想了解這個,就得要從膠原化速度的關鍵因素「組織含氧量」開始談起。大家可以看看下圖,組織的氧氣濃度越高,膠原蛋白的生成與累積就越多,而在環境氧氣充足的狀況下膠原蛋白累積越多,就會可以讓組織的拉伸強度(tensile strength)變得更好,換句話說就是組織能夠承受的受力就越高,也就更不容易再次受傷。

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組織的氧氣濃度越高,膠原蛋白的生成與累積就越多,而在環境氧氣充足的狀況下膠原蛋白累積越多,就會可以讓組織的拉伸強度(tensile strength)變得更好,換句話說就是組織能夠承受的受力就越高,也就更不容易再次受傷。

 

說到這裡,停一下思考,我們要怎麼創造一個氧氣濃度高的環境呢?什麼能夠送氧氣過來的呢?沒錯,又是血液循環,這就是為什麼在血管新生的階段做好保護讓道路通暢且四通八達是絕對要的,那麼我們還能做什麼讓血液循環更好呢?

大家不妨回想一下,當你的運動員出了發炎反應期,開始做比較多活動的復健時,你的課表通常都用什麼當開頭,想必許多人都是熱敷和踩個腳踏車之類熱一下。賓果!我們臨床上每天都在做的事,其實背後可是有很大的學問與學理依據呢!這簡單的泡熱水、熱敷或暖身運動,正是製造一個讓造房子工人可以好好製造原料的環境。

OK,說到這裡,這些新被製造出來的填充物雖然能填入補好缺口,但是確是被胡亂堆疊進去的。此時你的運動員大多已經沒有紅腫熱痛這些表徵,但是這些疤痕組織卻還離恢復完整的強度與功能有很大一段的距離。

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此時如果你只是用對方「會不會痛」或是做些簡單的活動有沒有問題來判斷能不能回場,那麼,你大概沒多久又會看到他再次回到防護室跟你報到。

這篇的資訊很多,就讓我們先停在這裡,一起來思考一下,在我們給予適當保護,讓道路搭建好,工人到了現場加上氧氣充足(血液循環)的環境活力滿滿的製造蓋房子的原料,然後把原料磚頭丟進缺口中後,兩端是連在一起了。然後呢?回到你眼前的運動員身上,我們要怎麼樣才能夠幫助受傷的運動員降低回場後的再次受傷率呢?

 

下一篇成熟重塑期(maturation-remodeling phase),讓我們繼續談下去:)

 

參考資料:Knight, K., Knight, K. L., & Draper, D. O. (2012). Therapeutic modalities: the art and science. Lippincott Williams & Wilkins.

圖片來源:

https://www.studyblue.com/notes/note/n/lymphatic-system-test-2/deck/6175276

https://www.mdpi.com/2227-9059/5/2/34/htm

Principles of Wound Management

 

延伸閱讀:安排復健訓練課表的關鍵:組織癒合 – 發炎反應期

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