今天想跟大家討論一個在談到運動員腦震盪，一定不能不提到的致死率極高的傷害「二度撞擊症候群 （ Second impact syndrome, SIS）」。希望透過這邊統整的研究資訊，加上幾個美國的真實案例報告，讓大家對二度撞擊症候群有更深入的了解 。

二度撞擊症候群 Second Impact Syndrome （SIS）的定義與進程

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這邊先幫大家複習上一篇撞到後腦子怎麼了- 腦震盪的生理機制，提到有關於二度撞擊症候群的定義。首先，二度撞擊症候群跟症狀可輕可重的腦震盪傷害不同，二度撞擊症候群是一種致命的頭部創傷。通常伴隨著第一次的頭部傷害（例如腦震盪），隨後，在第一次傷害未完全恢復前的期間，頭部再一次受到撞擊引發後續的瀰漫性腦部水腫（Diffuse cerebral swelling）^1–4，患者有很高的機率死亡。

西元 1998 年 Paul McCrory 博士跟 Samuel Berkovic 醫師發表的 「Second impact syndrome」 文章中，有針對二度撞擊症候群做系統性的分析（下圖）⁵。自此之後，二度撞擊症候群在臨床上跟研究上開始有了統一標準評斷方式。

簡單來說，每個環節都必須要有紙本或電子的傷害與評估紀錄，才能合理的推斷死亡/受傷的人是得到二度撞擊症候群，而不是來自其他的頭部創傷，或是其他原因造成腦部的病理改變。

 

 

 

二度撞擊症候群的相關資訊

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由於個案數導致研究的困難，二度撞擊症候群的研究資訊大多來於個案報告（Case Studies），但是個案報告樣本小，彙整出證據相對證據力較低，要能夠直接將觀察的現象廣義的推展到其他族群有相當限制。

二度撞擊症候群這種現象，最早是在 1891 年由一位德國的病理學家 Dr. Otto Bollinger 提出的觀點  traumatische spät-apoplexie（外傷性中風），主要描述在受到閉鎖性的頭部創傷後，病人產生延遲性的頭部創傷反應而死亡。⁶  隨後 Richard Schneider 醫師在 1973 年發行的 「Head and Neck Injuries in Football: Mechanisms, Treatment, and Prevention」 書中提到幾位美式足球員，在腦震盪受傷的情況下，因為再一次頭部撞擊而死亡的案例 ⁷。隨後，Richard Saunders 醫師跟 Robert Harbaugh 醫生聯名發表 「The Second Impact in Catastrophic Contact-Sports Head Trauma」 文章，Second impact syndrome 二度撞擊症候群 一詞才正式出現，並用於因些微頭部撞擊尚未完全恢復下，再次受傷而導致的災難性腦部損傷。

2001年，McCrory 博士發表的文獻回顧 「Does Second Impact Syndrome Exist」 中， 按照上圖的進程，分別探討了當時發表的 17 例二度撞擊症候群的個案。²   他指出，幾乎所有個案報告中第一次頭部撞擊的資訊，都來自於隊友的轉述，而且只有其中二例，在撞擊當下有執行場邊的醫療評估。換句話說，在缺乏比賽影像的輔助以及沒有相關的醫療紀錄下，是很難準確判定受傷的人是否有第一次頭部撞擊，以及撞擊之後是否造成腦震盪，或者是更為嚴重的腦部創傷。

雖然個案的影像檢查中，有14例顯示瀰漫性大腦水腫，但17例裡的11例中，並沒有受傷的人有受到二次撞擊的紀錄。另外一方面，作者也討論其他關於二度撞擊症候群實際面的問題，比方說：拳擊手、小孩是否更容易有二度撞擊症候群的風險，因為上述文章中發表的個案都是美式足球員，是否其他運動項目也有風險還有待釐清。這裡就不贅述，簡略提出作者對於拳擊手的觀點，有興趣的朋友們，請參考資料來源找原文閱讀。

按照運動特性來看，拳擊非常符合二度撞擊症候群傷害發展的進程，包含重複性拳頭對頭的打（衝）擊，各個拳頭的力度都很有可能對頭部造成腦震盪的傷害，所以應該是二度撞擊症候群高風險的運動，但是往往造成拳擊手死亡的個案，大多來自於其他腦部創傷，例如硬腦膜下出血。另一方面，研究探討上，要如何確定及評斷哪一拳造成腦震盪，還有後續哪一拳造成二度撞擊症候群，相當難監控。總結來說，經過嚴謹且系統化的分析後，作者認為二度撞擊症候群並不存在。

最新資訊

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今年，由 Julien Engelhardt 醫師發表的 「Second Impact Syndrome. Myth or reality?」 對近代（1968 – 2019）二度撞擊症候群相關的文獻作系統性的探討。其結論跟 McCrory 的觀點不謀而合，只是文章的語氣比較保守，他對於二度撞擊症候群是否存在是質疑的。

文章中，我認為最讓人深思的部分在於根據統計，美國高中生每年大約有四十萬的人得到腦震盪，相當於每十萬個高中運動員就有 23.2 例的腦震盪個案⁸，而很多時候這些運動員因為某些原因 （例如衛教不足，不想被換下場，同儕與教練的壓力等），可能會選擇不告訴隊醫或是運動傷害防護員他可能有腦震盪。

不回報的比例上在許多統計研究中大概是 50%-75%。^9–11 在這樣的前提下，其實很多美國高中生都很有可能在有腦震盪的情況下打比賽，那理論上二度撞擊症候群的數字應該要比現況高很多。

 

實際案例

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 這裡跟分享大家幾個在美國，因為運動員遭受二度撞擊症候群而促成的立法修訂，或是成立基金會作腦部創傷的相關研究，希望給台灣未來針對腦震盪傷害處理立法一些參考，保護許多喜歡從事運動活動或是比賽的小孩跟青少年。

 

Zackery Lystedt Law （美國華盛頓州州法）

Zackery 是一位國中美式橄欖球員，在一場比賽中，一次擒抱倒地後產生頭部不適的反應（疑似腦震盪），隨即被換下場後，卻在比賽的下半場回場比賽。最後因為腦溢血，產生許多後遺症。他必須重新學習如何走路，如何說話等。

之後華盛頓州政府，制定法規規定，十八歲以下的運動選手在運動活動中，如果懷疑有腦震盪的傷害，都必須被換下場，且需要得到專科醫師能夠回場的醫療證明才能回場。

相關新聞：http://www.seattlemag.com/article/story-behind-zackery-lystedt-law

訪談影片:

 

Natasha’s Law（美國德州州法）

Natasha 是一位非常有天賦的足球選手，因為多次腦震盪的傷害，產生記憶缺失，她無法想起小時候的事情，也因為持續性的腦震盪症狀，最終只能放棄足球。

之後德州州政府立法規定，其中包括學校裡有關腦震盪風險的運動活動中，需要相關腦震盪訓練的醫療人員在旁觀察，以及懷疑個案時要立即停止所以有運動，確診腦震盪後需要循序漸進地復健，最後由專科醫師批准才可以回場。

規定的章文：https://www.uiltexas.org/files/health/UIL_HB2038_Information_edited.pdf

訪談影片:

Tasha Helmick: In Her Own Words from TSATA.com on Vimeo.

Matthew Gfeller Center at UNC at Chapel Hill （北卡大學教堂山分校）

Matthew Gfeller Center 是由運動醫學名校 UNC 成立的醫學中心，成立宗旨為提供運動傷害的預防和傷害處理的方針。是由 Matthew Gfeller 的家人，為了紀念在一場高中橄欖球比賽因頭部創傷傷逝的兒子Matthew Gfeller ，所成立的基金會贊助建立。

相關文章:

1. https://tbicenter.unc.edu/matthew.html
2. https://www.journalnow.com/sports/10-years-ago-matthew-gfeller-died-from-a-high-school-football-injury-his-family-honors/article_79e550ea-57be-51a3-97b2-d50cf9728a7f.html

 

 

個人觀點

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以前運動防護實習時只知道這是一種很可怕的運動傷害，可能會導致死亡，可能有法律責任，需要極力避免。關於二度撞擊症候群的資訊，也是在自己開始動筆寫才開始慢慢對這個議題有更深的了解，抽絲剝繭的許多迷思與模糊地帶。

這邊雖然沒有詳盡的探討二度撞擊症候群的細節，但還是希望文中的研究資訊與實際案例能夠幫助大家了解這個傷害。有些人可能會疑問為什麼二度撞擊症候群的研究資料都僅限於個案報告，在清楚二度撞擊症候群的進程後，不難理解，如果要實行臨床研究的話，會產生許多研究倫理跟道德的問題，比方說：身為研究人員促使受試者得到腦震盪，就不可行。

不好意思這篇文章礙於篇幅過長，本來想要分享的腦震盪的檢測方式，我會在下一篇跟大家說明，這方面也會間接連結我的第一篇文章腦震盪的前世今生中提及的，這些檢測方式在過去二十年間僅有微幅變動，因此如果篇幅允許，我會放一些常見的 Q&A，希望能回答大家的可能有的疑問。

最後，或許看完這篇文章後，會有人有疑問「到底有沒有二度撞擊症候群？」，其實無論有無「過去定義下」的二度撞擊症候群，或是運動員是否因其而死亡或因終身失能的後遺症之苦，都不是最重要的，因為從過去的案例告訴我們，腦震盪（或其他的頭部傷害）的確對運動員的安全與健康產生很大的威脅，不需要藉由二度撞擊症候群有多高的好發率的數據，才能證明建立腦震盪預防與安全回場的 protocol 的重要性。

回到腦震盪傷害照護的最高原則：「只要懷疑有腦震盪，或是還有症狀，就先緩緩吧！」

 

作者：

周宗燁 TsungYeh Chou
博士生 University of Delaware 運動力學與動作學系
Research Coordinator for NCAA-DoD CARE consortium

編修：黃昱倫 Yu-Lun (Anita) Huang

 

延伸閱讀：

運動員疑似有腦震盪，何時該停止運動？

美國運動傷害防護協會立場聲明：競技運動場上的腦震盪處理-1

美國運動傷害防護協會立場聲明：競技運動場上的腦震盪處理-2

腦震盪的前世今生

撞到後腦子怎麼了- 腦震盪的生理機制

 

 

參考資料

1. Saunders R, Harbaugh R. The Second Impact in Catastrophic Contact-Sports Head Trauma. JAMA. 1984;252:258-259.
2. McCrory P. Does second impact syndrome exist? Clin J Sport Med. 2001;11(3):144-149. doi:10.1097/00042752-200107000-00004
3. McCrory P, Davis G, Makdissi M. Second impact syndrome or cerebral swelling after sporting head injury. Curr Sports Med Rep. 2012;11(1):21-23. doi:10.1249/JSR.0b013e3182423bfd
4. Engelhardt J, Brauge D, Loiseau H. Second Impact Syndrome. Myth or reality? Neurochirurgie. 2020. doi:10.1016/j.neuchi.2019.12.007
5. McCrory PR, Berkovic SF. Second impact syndrome. Neurology. 1988;50:677-683. doi:10.1046/j.1439-0353.2005.04737.x
6. Bollinger O. Uber Traumatische Spät-Apoplexie; Ein Beitrag Zur Lihr von Der Hirnerschütterung. In: Virchow R, editor. Internationale Beitrage zur Weissenschaftlichen Medizin. Berlin: Auttirschwald,; 1891.
7. Schneider RC. Head and Neck Injuries in Football: Mechanisms, Treatment, and Prevention. Baltimaore Williams & Wilkins Co; 1973.
8. Yang J, Comstock RD, Yi H, Harvey HH, Xun P. New and recurrent concussions in high-school athletes before and after traumatic brain injury laws, 2005–2016. Am J Public Health. 2017;107(12):1916-1922. doi:10.2105/AJPH.2017.304056
9. McCrea M, Hammeke T, Olsen G, Leo P, Guskiewicz K. Unreported concussion in high school football players (multiple letters). Clin J Sport Med. 2004;14:13-17. doi:10.1097/01.jsm.0000181438.48892.1b
10. Boswell D, Schrock B. Post-season questionnaire (PSCQ) reveals under- reporting of concussion symptoms in high school football players. Arch Clin Neuropsychol. 2004;19:958-959.
11. Register-Mihalik J, Guskiewicz K, Linnan, L et al. Influence of concussion knowledge on reporting of concussion in games and practices among a sample of high school athletes. J Athl Train. 2011;46:S15-S16.