作者：運動防護員 林姵吟
編修：黃昱倫 Yu-Lun (Anita) Huang
本次分享的文章是由我從大學時期就非常景仰的阿倫學姊 (如果知道筆者年紀，就可以充分體會到我說的景仰了) 以及專精腦盪議題的新朋友 — 周宗燁共同發表的。一篇於2021年發表在中華體育季刊 (TSSCI rated A, 台灣核心一級期刊) 的系統性回顧文章「運動腦震盪對回場後下肢骨骼肌肉的影響」。
他們也在運動防護專業知識部落格共同發表了：腦震盪的前世今生、撞到後腦子怎麼了- 腦震盪的生理機制、運動員致命的殺手：二度撞擊症候群等科普文章。
從業十多年的經驗中，遇到腦震盪的為數不多，但每每都讓我心裡有點緊張。一方面是希望自己能更有系統的評估；另一方面更期望所學能用於臨床中。當我有這樣的的情緒時，就會到前輩的部落格上看看這些文章。看完之後會更有信心也會更安心。先前曾遇到一位腦震盪症狀特別明顯的選手 (同時有多種紅旗症狀)，所以非常擔心他。當時狀況特殊，的確有點無所適從。尋求前輩的協助後進而有幸認識宗燁。
宗燁目前在美國德拉瓦大學 (University of Delaware (UD), Newark, USA) 攻讀博士班，研究的議題正是「運動腦震盪」。平常除了協助學校運動部門建立全體運動員的「腦震盪資料庫」：包含每年度協助運動員們進行腦震盪的前測 (作為baseline)，並使用這些 baseline 協助腦震盪的運動員進行檢測也監測其恢復狀況。在如此忙碌的狀況下，宗燁仍非常有耐心地為我解答也給我非常實用的參考資料。當時用的是通訊軟體問答，回覆的速度很快，其中突然插了一句「抱歉，我在走路，一直用聲音打字有很多錯字」。當時看了覺得很可愛也很感謝，除此之外，也能深刻感受到他對於腦震盪議題的熱情。
因此，當筆者看到宗燁與阿倫學姊共同發表的論文時，心情有點複雜。一方面是獲取新知的喜悅，另一方面是發現原來腦震盪所帶來的傷害超乎原先的想像！
而這個「超乎想像的地方」究竟是什麼呢？請讓我向各位進一步分享吧～
原來腦震盪所帶來的傷害超乎原先的想像！
前言
腦震盪是運動場上是十分常見的運動傷害。然而，因為腦震盪的辨識與後續照護不易，近年來國際上已有越來越多研究及專業人員，致力於運動腦震盪的相關研究，並同時衛教與推廣此議題，希望讓運動團隊與運動健康照護人員重視腦震盪與二次震盪症候群的預防與管理。
這幾年臺灣也開始有少數討論運動員腦震盪的文章，多是環繞在傷後的辨識與急性症狀管理。但除此之外，還有什麼是身為運動健康照護人員的我們應該知道的，但有可能忽略的腦震盪後的長期影響呢？一篇於2021年發表在中華體育季刊 (TSSCI rated A, 台灣核心一級期刊) 的系統性回顧文章提出：「運動腦震盪對回場後下肢骨骼肌肉的影響」。
腦震盪是如何持續影響這群有腦震盪病史的運動員呢？讓我們一起來看看吧！
腦震盪的定義與一般處理原則
腦震盪是由外力導致的非結構性腦創傷，故難以利用X光或核磁共振等傳統影像學檢查判定損傷的程度。因此，目前在臨床的判定上多仰賴症狀檢測工具，例如：常見的 Sport Concussion Assessment Tool (SCAT5) 或 immediate post-concussion assessment and cognitive testing (ImPACT) 等。
目前針對腦震盪後運動員安全回場的建議準則為：「在確診後，應讓身體休息約2 ~ 3天，以不使腦震盪症狀加劇為基礎原則，並漸進式地參與輕度身體活動至高強度的身體訓練，最後回歸團隊訓練。」
作者群彙整過去研究資料建議，重返運動場 (回場參與比賽) 的標準為：「腦震盪的相關症狀完全解除，且各項檢測的分數均恢復至運動員受傷前或運動前的得分後 (baseline)，再經由運動醫學專科醫師或受過腦震盪相關訓練的醫師評估，取得其開立之回場許可後，方能重新回到運動場上。」。跟據過去國際統計資料顯示，平均而言，多數的大專運動員能在傷後的三週內通過回場測試，重新回到運動場上。
＊註：三週為平均值，意即有部分運動員是較快或是比三週還久才回場，恢復速度具個體差異，臨床工作者需依照專業評估做臨床決定。
重返運動場 (回場參與比賽) 的標準為：「腦震盪的相關症狀完全解除，且各項檢測的分數均恢復至運動員受傷前或運動前的得分後 (baseline)，再經由運動醫學專科醫師或受過腦震盪相關訓練的醫師評估，取得其開立之回場許可後，方能重新回到運動場上。」。
腦震盪後的後續長期影響
關於腦震盪後對運動員的影響，除了需要注意二次撞擊症候群以及慢性創傷腦病變 — 導致神經退化與認知功能受損 — 之外，作者群根據系統性文獻回顧，搜集近年腦震盪後回場，運動員發生下肢骨骼肌肉傷害的流行病學資料指出，運動員腦震盪後再回到運動場上的第一年間，發生下肢骨骼肌肉傷害的風險平均是沒有腦震盪病史者的1.5 ~ 2倍 (詳見圖1)。
這表示即便已經通過上述的回場測試，可能還有部分身體功能尚未恢復，特別是「與下肢骨骼肌肉傷害」的風險因子可能還需要監控並介入改善。而不像是過去認為，腦震盪就等腦震盪的症狀改善後就可以回場了。復健與回場需要將下肢骨骼肌肉傷害風險因子納入考量。
流行病學資料指出，運動員腦震盪後再回到運動場上的第一年間，發生下肢骨骼肌肉傷害的風險平均是沒有腦震盪病史者的 1.5 ~ 2倍
此篇研究指出可能的潛在的成因如下：
一、神經肌肉控制失能
作者群指出，神經肌肉控制是「神經系統執行認知與運動功能，並最終達到身體控制與穩定的關鍵。」
筆者認為在這樣的定義下，腦震盪後的神經肌肉控制的失能，會影響運動員在場上的敏捷性以及速度力量表現。根據作者群彙整的資料顯示，運動員在腦震盪後的急性期 (傷後0 ~ 7天) 與甚至已經通過相關測試，重回運動場上的運動員，仍出現神經肌肉控制失能而引起的步態模式改變。
此外，當腦震盪後的運動員執行更貼近運動場需求，同時有動作與認知功能挑戰的雙重任務測試 (dual task) 時 — 同時執行運動 (例如：走路) 與認知功能測驗 (例如：算數) —，步態改變的幅度會比僅做動作挑戰 (純走路) 更加明顯。
筆者認為，步態穩定是日常生活的基本需求，當運動員出現這樣的狀況時，則代表其在運動場上的判斷以及執行運動技術精準度也會受到極大的負面影響，可能進而提高運動傷害的風險。
二、大腦活化程度：皮質與腦波
此外，作者群也搜集了大腦運作的相關研究。根據資料指出，經歷腦震盪後回場的運動員在大腦活化的速度上顯著變慢，進而可能導致肌肉力量下降與發力延遲的狀況。另外，觀察腦震盪後一週且已無臨床症狀的受試者發現，大腦活化的程度仍低於無腦震盪病史的受試者，且受傷組跟健康組在執行急性腦震盪認知功能檢測 (ImPACT) 的分數並無顯著差異。因此，根據搜集資料的結果，作者群認為目前臨床使用的急性腦震盪認知功能檢測可能無法有效偵測到腦電波活化的缺失，是目前臨床腦震盪恢復評估工具的限制。
結論與建議
在腦震盪後，運動員即便通過回場測試重回運動場後，這群有腦震盪病史的運動員可能仍有動作控制缺失 (例如：步態改變) 或認知、生理及神經肌肉控制失能等狀況，而這些負面影響持續的時間遠超過三週。
由此可知，過往的判斷原則有可能使運動員在未完全恢復下過早回場 (筆者認為上述失能狀況除了提高傷害發生率之外，也會增加在運動場上的失誤率)。此外，根據觀察腦震盪後運動員的腦部活化狀況發現，目前臨床上使用的評估量表可能不足以完全偵測到大腦活動狀況。當然，目前臨床上使用的測驗量表仍極具意義，對於重大腦部功能及神經肌肉控制的失能，可即時反應與篩選。
作者群也建議：
- 需要在運動前身體檢查時，針對所有運動員進行一年一度的腦震盪評估以及針對專項運動的神經肌肉功能檢測，以建立 baseline (基準值) 資料庫，便於日後運動員受傷後，用以對照恢復情況之依據。(參考閱讀：運動訓練前的身體檢查，你做了嗎？(1) 運動訓練前的身體檢查，你做了嗎？（2))
- 對於有腦震盪病史與在腦震盪尚未恢復的運動員，建議在復健與強化訓練中，加入專項性的神經肌肉控制訓練，確保其功能的恢復，期望降低腦震盪後回場後的下肢骨骼肌肉傷害風險。
＊註：目前已有研究開始嘗試將「神經肌肉控制的訓練的課表」納入腦震盪後的復健 (1)。(參考閱讀：有效降低 53％前十字韌帶傷害率：前十字韌帶傷害預防計劃）
臨床觀察
從緊急醫療救護的觀點來看，當產生頭部傷害的時，應同時注意並合理懷疑可能伴隨頸椎傷害。根據筆者的臨床觀察，腦震盪後的運動員，通常也會反應頸部不適。若不進一步處理，最後也很容易擴大發展至肩部或肘部的不適。近年也開始有動眼-前庭功能測試與復健介入的臨床建議。腦震盪在運動場上是十分常見但卻容易被忽略的運動傷害之一，因過去在臨床評估上往往僅根據運動員自覺感受好壞，而決定是否可以回場，可能忽略此傷害的嚴重性，運動醫學從業人員需更謹慎面對此議題的複雜性，以確保運動員可健康安全的參與運動。
最後，想在此引述2016年由威秀電影公司出品的「震盪效應」，由Will Smith 飾演的 Dr. Bennet Omalu 在劇中的演講：
「軍人知道自己的風險，他可能受傷或死亡；但美式足球員知道他可能會斷手斷腳，卻不知道自己可能失去理智、失去家人、失去財富、失去人生。球員得知道真相，Mike Webster, Justin Strzelczyk, Jerry Long, Andre Waters, Dane Duerson 犧牲自己的生命為生者證明事實。我為他們發聲，那是我的職責…」。
主要資料來源：
周宗燁, & 黃昱倫. (2021). 運動腦震盪對回場後下肢骨骼肌肉傷害之影響. 中華體育季刊, 35(3), 175-185.
補充參考資料：
- Howell, D. R., Seehusen, C. N., Carry, P. M., Walker, G. A., Reinking, S. E., & Wilson, J. C. (2022). An 8-week neuromuscular training program after concussion reduces 1-year subsequent injury risk: a randomized clinical trial. The American Journal of Sports Medicine, 03635465211069372.
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